|
Проблема лечения внегоспитальных пневмоний при наличии
факторов риска, таких как алкоголизм, наркомания, курение, вирусный гепатит в
анамнезе, в настоящее время особенно актуальна, поскольку на сегодняшний день
в мире отмечается значительный рост факторов риска. К сожалению, частота
развития внегоспитальной пневмонии на фоне их в нашей стране значительно
выше, чем при отсутствии таковых.
С целью оптимизации лечения больных с пневмонией при наличии факторов риска
проведено исследование, в котором приняли участие 50 пациентов (35 мужчин и
15 женщин) с внегоспитальной пневмонией и факторами риска, 30 пациентов с
внегоспитальной пневмонией без факторов риска и 20 здоровых лиц. При
обследовании использованы общеклинические и инструментальные методы
(рентгенография легких в двух проекциях, ЭКГ-исследование, УЗИ органов
брюшной полости), оценка функции внешнего дыхания, при необходимости —
компьютерная томография, бронхоскопия для исключения других патологических
состояний дыхательной системы; лабораторные и иммунологические тесты (для
определения цитокинов), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭФХ)
сыворотки крови для выявления низкомолекулярных физиологически активных
веществ (НФАВ). Почти все пациенты до госпитализации находились на
амбулаторном лечении в течение 8 дней, им назначали антибиотики из групп
макролидов и цефалоспоринов, 37 пациентов из группы факторов риска лечения не
получали.
Результаты проведенных исследований показали более тяжелое течение пневмонии
у больных с наличием факторов риска, чем у пациентов без них, что клинически
проявлялось более выраженной дыхательной недостаточностью не только
вследствие нарушения вентиляционной функции легких, но и активации
дыхательных ферментов (цитохромоксидазы и НАДН-дегидрогиназы) как
компенсаторного механизма. У них более выражен интоксикационный синдром. При
проведении иммунологических тестов с целью исследования клеточного звена
иммунитета статистически достоверной разницы в содержании CD3+ и CD4+ не
отмечалось. В то же время показатель неспецифической иммунной защиты, такой
как естественная киллерная активность, при пневмонии у больных с факторами
риска был несколько ниже, чем у пациентов без факторов риска. Фагоцитарная
активность нейтрофилов во всех группах была одинакова, достоверных различий
не отмечалось. У пациентов с факторами риска выявляли снижение функциональной
активности Т-лимфоцитов на фоне незначительного повышения функциональной
активности В-лимфоцитов, по сравнению с группой пациентов без факторов риска
и здоровыми лицами. Определение спонтанной цитотоксичности мононуклеаров
показало повышение их активности как у лиц с факторами риска, так и без них.
У всех больных пневмонией отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных
комплексов, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета.
В исследовании определяли те провоспалительные цитокины, связанные с
Тh-1-иммунным ответом, а именно — интерлейкин-1 (существенное повышение у
больных с факторами риска), TNFa (такая же динамика), интерферон-g, уровень
которого у больных без фактора риска находился в пределах нормы. С помощью
ВЭФХ выделяли НФАВ, в частности, фракцию 5, молекулярная масса которой
составляет 200 дальтон. К сожалению, эти вещества пока не идентифицированы,
но in vivo и in vitro они оказывают выраженный иммуносупрессорный эффект.
Необходимо отметить, что НФАВ обнаруживаются и у больных пневмонией с
факторами риска и у здоровых лиц, но концентрация при наличии факторов риска
значительно выше. В случае выявления НФАВ с иммуносупрессорными свойствами и
молекулярной массой 200 дальтон, что, возможно, соответствует такому фактору,
как неоптерин, который часто выявляется у пациентов с тяжелыми инфекциями,
такими как туберкулез, гепатиты, малярия, кардиомиопатии, аутоиммунные
заболевания, можно говорить о неблагоприятном прогнозе течения заболевания.
Результаты проведенных исследований показали, что у больных пневмонией с
факторами риска отмечается более тяжелое течение заболевания,
сопровождающееся выраженными нарушениями в иммунном статусе, а именно
снижением супрессорной активности, повышением спонтанной цитотоксичности
моноцитов, наличием циркулирующих иммунных комплексов, уменьшением
естест-венной киллерной активности и функциональной активности Т-лимфоцитов,
повышением функциональной активности В-лимфоцитов по сравнению с больными без
факторов риска. Кроме того, выявлены изменения профиля провоспалительных
цитокинов по сравнению с контрольной группой и больными без факторов риска.
Полученные результаты определили выбор терапии у больных пневмонией с
факторами риска. Прежде всего, это — назначение адекватной антибактериальной
терапии. Но так как у всех пациентов в анамнезе был хронический гепатит,
предпочтение отдавали новому фторхинолону — левофлоксацину (Таванику),
который обладает практически 100% биодоступностью, не метаболизируется в
печени, имеет постантибиотическую активность. Учитывая тот факт, что почти
все пациенты страдали хроническим бронхитом, а, как известно, воспалительный
процесс в легких всегда сопровождается активацией воспаления в бронхах,
возник вопрос выбора противовоспалительного препарата. Предпочтение было
отдано Эреспалу (фенспириду), механизм действия которого подобен влиянию
глюкокортикоидов. Он угнетает фосфодиэстеразу А2, что приводит к уменьшению
выработки простагландинов и лейкотриенов, а также цитокинов (TNFa), снижает
миграцию клеток воспаления, тем самым способствует уменьшению активности
воспалительного процесса. Он блокирует Н1-гистаминовые и a1-адренорецепторы,
улучшает мукоцилиарный клиренс. Эреспал снижает активность тромбоксана,
вследствие чего улучшается реологические свойства крови. Препарат активен
только в дыхательных путях, поэтому его назначают для лечения бронхолегочной
патологии.
Все больные пневмонией с факторами риска были разделены на две группы: в
первой назначали цефалоспорины (цефтриаксон) и макролиды (Мак-ропен), во
второй — левофлоксацин (Таваник) и Эреспал. В ходе лечения во второй группе
показаны более значительная активация Т-лимфоцитов, снижение CD4+, повышение
CD8+ (повышение супрессорной активности), что является прогностически
благоприятным признаком, а также некоторое снижение уровня В-лимфоцитов, чего
практически не наблюдалось в первой группе. Что касается цитокинов, во второй
группе отмечалось более значительное снижение уровня интерлейкина-1, TNFa, а
уровень интерферона-g практически не изменялся. Это может быть объяснено тем,
что у пациентов с факторами риска при наличии перенесенного хронического
гепатита низкая динамика интерферона-g может быть связана с хронизацией
патологического процесса в печени. В отношении НФАВ также снижалась их
концентрация, что объясняется проведением детоксикационной терапии.
Во второй группе больных получена лучшая динамика клинических признаков:
улучшение состояния наступало на 2-3-й день, выздоровление — на 12-15-й день,
при длительности применения Таваника — 10 дней. Больным проводили ступенчатую
терапию: 2-3 дня Таваник вводили внутривенно с последующим переходом на
пероральный прием, что было обусловлено тяжестью состояния больных. В первой
группе клиническое улучшение состояние отмечалось на 5-7-й день лечения,
полное выздоровление — на 15-19-й день.
Таким образом, учитывая тяжелое течение пневмонии у больных с наличием
факторов риска, серьезных имммунологических изменений, препаратом выбора
должен быть Таваник, который доказал свою эффективность в исследовании. При
наличии сопутствующего хронического бронхита назначение Эреспала следует
считать эффективным и оправданным.
Источник: www.health-ua.com
|
